Hva skjer i rusbehandling når pris vektes mer enn kvalitet?

Det er fakkeltog, det er uro hos pasienter, pårørende og ansatte. «Rusomsorgen raseres», kan man lese, og landets største helseforetak Helse Sør-Øst får krass kritikk for måten de har drevet anbudsrunder på siden 2023, som endte med en rekke rettssaker på kryss og tvers i 2025. Nå er alt satt i bero inntil 2026.

Men det betyr ikke at det er ro i feltet.

- Det siste året har pasienter og ansatte innen ideell rusbehandling i Helse Sør-Øst hatt en hverdag preget av uro og bekymring for fremtiden, sier Lars Håvard Bakke, som er spesialsykepleier, jurist og klinikkleder på Trasoppklinikken i Oslo.

Klinikken, som er en ideell stiftelse, driver tverrspesialiserte tjenester overfor mennesker med rus- og avhengighetsproblematikk og deres pårørende.
Bakgrunnen for uroen Bakke beskriver handler om anbudsrunder og kaoset rundt dem, som fremdeles ikke er landet i ro og fred.

- Anbudsrunden for å anskaffe nye behandlingsplasser ble gjennomført på en slik måte fra 2023 at det genererte tre rettssaker. Til slutt endte det med at flere av konkurransene ble avlyst, forklarer Bakke.

Han forteller at anbudskonkurransen var lagt opp slik at pris ble vektet mer enn kvalitet. Det er varslet ny anbudskonkurranse neste år, og kanskje vil punktum for denne krevende prosessen settes i 2026, håper Bakke.

- Dette burde vært en stor offentlig debatt, mener Bakke, som har satt av både tid og mye pedagogisk vilje til å sette URO inn i saken.

For dette er en sak der djevlene ligger i detaljene, og da må vi tåle å gå inn i dem for å forstå hva Bakke mener med bekymringer, og hvorfor feltet har vært i opprør.
Dette er et forsøk på nettopp det. Og vi må tilbake i historien for at det senere skal bli tydelig for oss.

Etterkrigstiden: Ideelle aktører tar vare på rusavhengige

Siden etterkrigstiden har mye av helsehjelpen til rusavhengige vært levert av ideelle aktører, som Frelsesarmeen, Blå Kors eller Trasoppklinikken, forteller Bakke.
I utgangspunktet var dette mest for å hjelpe de «lavere klasser» som hadde rusproblemer, og kan sees i sammenheng med Løsgjengerloven (1900-2006), som tillot å anholde folk som var til sjenanse. Det er først i nyere tid at skadelig bruk av rusmidler og avhengighet ble ansett å være en sykdom som krever behandling i spesialisthelsetjenesten.

- Mange av de som behandlet rusavhengige hadde bakgrunn i religiøse foreninger fra begynnelsen av 1900-tallet, sier Bakke og legger til at historien rundt synet på, og behandling av, rusavhengige i Norge fremdeles preger hvordan vi driver Tverrfaglig spesialisert rusbehandling, TSB, i dag.

I Rusreformen fra 2004 ble rusbehandling lagt inn under spesialisthelsetjenesten hos helseforetakene, som var noe miljøet selv hadde kjempet frem, slik at pasienter skulle kunne møte eksperter på feltet. I Helse Sør-Øst var over halvparten av behandlingsplassene tilbudt av ideelle aktører frem til 2024.

- Dette fungerte for så vidt bra, var forutsigbart, og de ideelle tilbyderne i rusfeltet kunne bidra til å utvikle fagfeltet og utdanne spesialister, sier Bakke.

Men så begynte en kaotisk periode.

Ny anbudsrunde, nye krav og mindre dialog

De regionale helseforetakene (RHF) oppfyller sitt sørge-for-ansvar ved å inngå avtaler om leveranser av tjenester med private tilbydere der helseforetakene ikke selv kan tilby tjenesten.

I rusfeltet skjedde dette forrige gang i 2012-2013, og opplevelsen den gangen, sier Bakke, var at Helseforetakene var i dialog med Trasopklinikken og andre tilbydere for å finne det beste samarbeidet, og være åpne om behov på begge sider.

- Det var tidligere en kultur for denne type dialog. Fremdeles var det kun ideelle aktører med i konkurransen, og ingen kommersielle. I anskaffelsesloven og -forskriften, som legger rammer rundt offentlige anskaffelser i Norge, kan man reservere konkurranser om anskaffelser innen helse- og sosialtjenesten for ideelle aktører. Men det har skjedd endringer i faget rusbehandling og i myndighetskrav i perioden etter forrige anbudsrunde. Kravene til aktører som driver behandling har økt, og samtidig har det jo vært en lønns- og prisvekst i perioden, men det økonomiske tilskuddet fra oppdragsgiver har ikke økt tilsvarende. De økonomiske rammene for å drive behandling har derfor blitt strammere, sier Bakke.

I 2022 bestemte Helse Sør-Øst seg for å si opp alle avtaler med private leverandører, for å gjennomføre en ny anskaffelse av behandlingsplasser innen TSB. Med to års oppsigelsestid skulle de nye avtalene være klare innen utgangen av 2024. Dette var ingen overraskelse for noen. Bakke sier at han og andre tilbydere så frem til å få muligheten til å inngå en ny avtale, kanskje med bedre økonomiske betingelser. Helse Sør-Øst sa at målet blant annet var å høyne kvaliteten på behandlingstilbudene og det var bransjen ikke uenig i. Så langt var alt bra.

Men nå, advarer Bakke, blir det komplisert i denne fortellingen.

2022: Nye avtaler skal forhandles og kaoset begynner

For, samtidig som dette med nye anbud skal skje, avsluttes tidligere helseminister Bent Høies prosjekt «fritt behandlingsvalg». Dette var en ordning særlig ruspasienter benyttet seg av. Dette fungerte slik at så sant et behandlingssted var godkjent av HELFO, kunne man bli behandlet i en slik institusjon uten kostnad, dersom helseforetakene ikke klarte å overholde behandlingsfristen. Men 1. januar 2023 avvikles ordningen.

- Flere av de virksomhetene som var i rusfeltet utenfor helsefortaksavtalene var kommersielle. De var altså innenfor HELFO, men utenfor helseforetakenes krav og avtaler. Med andre ord var det et marked som leverte det som det offentlig ikke klarte, sier Bakke.
Dermed skjer det to ting samtidig: Helseforetakene skal inngå nye avtaler om rusbehandling, og fritt behandlingsvalg forsvinner.
Bakke forklarer:

- I desember 2023 lyses anbudskonkurransen ut. Etter kort tid trekker Helse Sør-Øst konkurransen tilbake. Etter noen dager er den ute på nytt og forbeholdt ideelle aktører. Så trekkes den igjen, sier Bakke.

Hvorfor så mye frem og tilbake?

- Fordi Helse Sør-Øst disse dagene oppdager en dom i Oslo Tingrett, som de etter min mening tillegger altfor stor vekt. Dommen handlet om at kommersielle aktører mente seg utestengt fra konkurranse om å tilby sykehjemsplasser i Oslo kommune, og saksøkerne fikk medhold i at de skulle fått anledning til å delta i konkurransen. På det tidspunktet Helse Sør-Øst avlyser konkurransen er denne dommen ikke rettskraftig, men Helse Sør-Øst mente at den likevel kunne ha betydning for den rettslige utviklingen på dette området, og de så det som mulig at private kommersielle virksomheter kunne komme til å forfølge saken rettslig om konkurransen om behandlingsplasser i rusfeltet ble reservert for ideelle tilbydere, sier Bakke.

Han mener Helse Sør-Øst trakk en altfor vid slutning fordi dommen handlet om konkrete vurderinger i en konkret sak, og ikke rokker ved reservasjonsretten for anskaffelser innen helse- og omsorgstjenester, som fremdeles er godt forankret innenfor EØS.

I januar 2024 er anbudsrundene dermed åpne for alle aktører, inkludert kommersielle tilbydere, og tilbudsfristen er mars. Trasopklinikken, Blå Kors, Frelsesarmeen og andre erfarne ideelle aktører i feltet leverer inn sine anbud.

Og nå blir det enda mer komplisert advarer Bakke igjen. Det er bare å konsentrere seg:

- I oktober 2024 fortar Helse Sør-Øst tildeling av nye avtaler «i tråd med reglene». Da oppdager flere av tilbyderne, blant annet Trasoppklinikken, at to av tilbyderne har tatt forbehold om kapasitet i sine tilbud. Dette mente vi var i strid med konkurransereglene, og vi var en av flere virksomheter som klaget på tildelingen til Helse Sør-Øst. Virksomhetene som tok forbehold, var naturligvis av den oppfatning at de handlet i god tro. Dette gjaldt blant annet Mestringshusene på Bolkesjø, sier Bakke.

Nå kommer fakkeltogene

Denne uenigheten om anbudsregler og usikkerhet rundt fremtiden for bransjen, ender i fakkeltog høsten 2024 og redsel for at rusfeltet raseres. Pasienter blir urolige over det som nå kan se ut til å bli uforutsigbarhet i hvor de kan få behandling. Tildelingen i oktober gjorde det klart at flere veletablerte og kjente rusbehandlingsinstitusjoner ikke ville få ny avtale, eller få store reduksjoner i tilbudene. Og hvem skal da inn i stedet?

- Kommersielle aktører er ikke så interesserte i dette feltet. Det er lite penger å hente her, så kommersielle, profittdrevne selskaper er egentlig ikke en bekymring for oss i dag. Men i de nye avtalene Helse Sør-Øst legger opp til, ser vi at økonomisk risiko i større grad veltes over på oss som skal gi behandling, selv om vi er ideelle. Vi føler at det er en mer kommersiell tankegang som ligger bak slike endringer, og som vi må forholde oss til, selv om vi er ideelle aktører uten millioner på bok, sier Bakke.
Og penger på bok er nødvendig i den nye avtalen når det skal begynne å faktureres etterskuddsvis.

- Pasienter føler uro, og ansatte føler at arbeidsplasser blir utrygge når man skal begynne vektlegge pris mer enn kvalitet.

Helse Sør-Øst beklager og en rekke rettssaker følger

Nå begynner ideelle aktører på rusfeltet å bli uenige seg imellom, for når Helse Sør-Øst legger seg flate og innrømmer at kapasitetsforbehold må gjelde alle, og ønsker å gjenåpne konkurransen, er det noen som ikke er glade for det. Blå Kors krever midlertidig forføyning mot at konkurransene skal gjenåpnes, og mener løsningen finnes et annet sted.

- Både Blå Kors og andre har jo oppnådd gode resultater i anbudskonkurransen, og de vil naturligvis at dette skal bli stående, slik at de kan komme i gang med ny avtaleperiode, sier Bakke.

Julaften 2024 inngår Helse Sør-Øst avtaler med tilbydere innen 4 av de 8 konkurransene, mens de vil avvente rettens beslutning i kravet om midlertidig forføyning når det gjelder de fire siste konkurransene.

I februar 2025 starter rettssaken med Blå Kors som saksøker mot Helse Sør-Øst. De er enige om at det har skjedd en feil i konkurransen, men er uenige om løsningen på dette problemet. Skal tilbyderen som tok forbehold avvises fra konkurransene de tok forbehold i, eller skal konkurransene tilbyderen deltok i avlyses?

Mestringshusene, som er tilbyderen som har tatt forbehold i de aktuelle konkurransene, melder seg som tredjepart i rettssaken. «Det er ikke vi som har gjort feil, det er dere andre som har misforstått vilkårene i anbudet» mener de; å ta slikt forbehold var innenfor konkurransereglene. Det er dette synet som vinner frem i retten, som i kjennelsen ikke tillater Helse Sør-Øst å avlyse konkurransene. Helse Sør-Øst retter seg etter dette.

Imidlertid er det mange som er uenige i dette resultatet, blant andre Trasoppklinikken, Tyrilistiftelsen og Frelsesarmeen i en gruppe på åtte aktører. Disse gikk da sammen som saksøkere mot Helse Sør-Øst i en ny rettssak i april 2025, og krevde at de fire konkurransene skulle avlyses fordi konkurransegrunnlaget var uklart utformet.  
Konklusjon: De åtte vant frem. I juni avlyses de fire konkurransene.

Men saken er likevel ikke helt slutt. Mestringshusene går til sak mot Helse Sør-Øst i september 2025, og krevde at den konkurransen der de fikk tildelt avtale i oktober 2024, likevel skulle tildeles, på tross av kjennelsen i den forrige rettsaken.

Konklusjon: Mestringshusene taper saken, og melder siden oppbud. De fire konkurransene er og blir avlyst.

Internt i Helse Sør-Øst har det også vært uro, og interne varslinger knyttet til anbudsprosessen. Fagsjefen sier opp og det settes ned en ekstern evaluering av gjennomføringen av anbudsprosessen.

- Også blant pasienter, ansatte hos ideelle tilbydere og i rusfeltet som helhet har prosessen skapt mye usikkerhet og uro, sier Bakke.

For å dempe uroen og skape mer ro og forutsigbarhet, forlenges alle eksisterende avtaler ut 2026, året det også skal ansettes ny fagsjef for TSB i Helse Sør-Øst, og en ny anbudsrunde for anskaffelse av de resterende behandlingsplassene innen TSB i Helse Sør-Øst, skal lanseres.

Utfordringer med ny anbudsrunde – alle i konkurranse med alle

- Problemet nå er at alle vi private ideelle aktører som skal tilby rusbehandling er i konkurranse med hverandre. Mange vil ha nokså gode forutsetninger for å vurdere situasjonen sin i en ny konkurranse annerledes nå enn i fjor, blant annet basert på den informasjonen som har kommet frem i rettsforhandlingene. I forrige runde var pris sagt å ha en vekt på 60 %, mens kvalitet skulle vektes 40 %. Alle tilbyderne hadde i forrige runde høy score på kvalitet, slik at det er grunn til å anta at prisforskjellene mellom tilbyderne i realiteten fikk langt større betydning enn de 60% skulle tilsi.  Når dette er tilfellet, vil det være utrolig viktig å unngå dette i en ny konkurranse, mener Bakke.

Blant annet vil det påvirke bemanningen om man skal gå ned i pris mener han. Det vil opplagt gå utover kvalitet.

- Å underby hverandre på pris når man skal behandle en så sårbar gruppe som dette, som krever en helt annen tilnærming enn det man vanligvis tenker på med sykehusbehandling, innebærer kompromiss på kvalitet, forteller Bakke og mener saken bør løftes opp til politisk – og ministernivå.

‍

- En rasering av et helt felt

Psykologspesialist Kari Lossius er ikke nådig i sin dom over anbudskaoset i Helse Sør-Øst:

- I beste fall er det elendig håndverk, og verste fall et forsøk på å bli kvitt de ideelle aktørene på feltet ved å gjøre det så vanskelig for oss at vi forsvinner, sier hun.

Psykologspesialist Kari Lossius har arbeidet som psykolog i mer enn 30 år, som terapeut, forsker, forfatter og leder. Siden 1986 har hun jobbet med rusproblematikk og sitter i styret i det ideelle Sollia-kollektivet som behandler mennesker med rusproblemer. Hun bor i Bergen og forholder seg til Helse Vest, men har klare meninger om det som skjer på Østlandet.

- Anbudene blir verre for hver gang, og jeg har ikke sett maken til anbudsrunden og vilkårene i Helse Sør-Øst, sier hun.

I tråd med Lars Håvard Bakke på Trasoppklinikken, er Lossius bekymret over de nye anbudsrundene i 2026, fordi tilbyderne nå kjenner hverandres tilbud fra forrige runde.

"Dette er virkelig et amatørnivå".

- Hva skal vi gjøre nå? Bli enda mer taktiske? Dette er virkelig et amatørnivå. Jeg mener anbudsprosessen bør stanses og at vi heller inngår samarbeidsavtaler mellom helseforetak og de ideelle, eventuelt også kommersielle, der fagfolk sikrer kvalitet og vi slipper å bli stresset på grunn av økonomien, sier hun.

Særlig punktet i de nye anbudsrundene der pris vektlegges 60 prosent, mot kvalitet 40 prosent, mener hun er en katastrofe. I tillegg nevner hun det samme som Lars Håvard Bakke forteller om: etterskuddsbetalingen som avkrever at de ideelle må ha penger på bok.

Savner fagfolk i foretakene

Lossius er nådeløs når hun beskriver betingelsene i de nye anbudene.

- Modellen kan presse ut ideelle aktører på rusfeltet. Da presser man i praksis ut hele pasientgruppen, og man kan spørre seg om det er dette som er planen, spør hun.

Ansvaret for dette anbudskaoset kan plasseres hos flere, sier hun. På én side har man Arbeiderpartiet og den politiske venstresiden som ikke ønsker private aktører, men vil at alt skal være i offentlig regi. Fra den andre politiske siden er det stadige krav om at det offentlige skal spare penger, mener Lossius.

- Det er fint med konkurranse, om man lar de som både er billigst og best vinne frem. Det er greit å ikke sløse bort skattepenger, sier Lossius.
Hun er enig med Lars Håvard Bakke i at de første anbudsrundene mellom helseforetakene og de private tilbyderne var fine.

- Vi møttes, snakket sammen og fant ut hva hverandres behov var. Nå er det mer: vil du ikke, så skal du, fra helseforetakenes side. Et problem er at det ikke sitter fagfolk på deres side. De som skal forhandle kan ikke lenger noe om rusbehandling, mener Lossius.

Hun advarer mot denne utviklingen, for hvis de ideelle aktørene forsvinner er det ingen der til å drive behandling, fordi dette ikke er en type behandling det er mulig å tjene penger på.

- Hadde man gjort dette for penger og profitt, hadde man gått konkurs. Dermed er det er ingenting i andre enden hvis de ideelle forsvinner. Da forsvinner også fagfolkene, sier Lossius, som er bekymret for hva usikkerheten som nå er skapt gjør med fagfolkene som er i feltet.

En komplisert pasientgruppe som ikke kan strømlinjeformes

Lossius minner om at det gjerne tar 10-15 år før folk med rusproblemer ber om behandling. På en annen side dør de gjerne 10-15 år før gjennomsnittet.

- Vi har å gjøre med en alvorlig og dødelig sykdom. Denne type anbudsrunder er en lite OK måte å møte mennesker med rusutfordringer på, sier hun, og forklarer hvor annerledes vi ser på denne gruppen, i forhold til annen sykdom.

- Rusbehandling gis en helt annen, og lavere status, enn for eksempel kreft. Man hadde aldri lagt ut på anbud kreftbehandling med makstid på seks måneder, slik man gjør med rus. Og tenk hvis du ser på ADHD og rus sammen; du må være rusfri for å få ADHD-utredning, men du har jo ofte rusproblemer nettopp for å regulere ADHD. Hvis man sammenligner synet på rusbehandling med somatisk behandling, ser man galskapen i dette anbudssystemet, sier Lossius.

Hun mener det overordnede ansvaret for det som nå skjer ligger hos helse- og omsorgsminister Jan Christian Vestre.

- Han må ut av kontoret sitt og se hva som skjer. Akkurat nå er det som om helseforetakene og politikerne leker peke-leken og plasserer ansvaret hos hverandre. Men det er ministeren som til slutt sitter med makten her.

Lossius mener løsningen ligger i å tegne kartet helt på nytt. Ta en gjennomgang av den store gruppen som sliter med rus, se på de store ulikhetene innad i den, se an hvem som trenger akutt, kort og lang behandling, hvem som trenger intensiv medisinsk behandling og hvem som mest av alt trenger jobbtrening.

- Et variert tilbud vil sannsynligvis også være billigere for alle enn en gjennomsnittsbehandling som ikke passer perfekt for noen. Dette er en pasientgruppe som absolutt ikke kan strømlinjeformes og som ofte er skeptiske i møte med behandling og derfor trenger tid og trygghet. Vi fagfolk vet hva som trengs, vi sender brev og rapporter til helsemyndighetene og foretakene uten å få svar, avslutter hun.

‍

Helse Sør-Øst:

- Rusmiddellidelser skal behandles mer på linje med andre lidelser

- Det har skjedd en faglig dreining i TSB, og rusmiddellidelser skal behandles mer på samme måte som andre lidelser, sier konserndirektør Mona Stensby i Helse Sør-Øst til URO.

Hun sier i møte med kritikk at helseforetaket ønsker å gi et best mulig tilbud til de som har behov for rusbehandling.

Mona Stensby og Helse Sør-Øst skal i 2026 ut med nye anbudstilbud, etter alt frem og tilbake de siste to årene. Fordi ruslidelser nå skal behandles mer på linje med andre lidelser, betyr dette at tjenestene i større grad skal organiseres og utformes som andre fagområder forklarer hun.

- Pasientene skal få et mer sammenhengende behandlingsforløp, og individuelt tilpasset behandling. Integrert ettervern skal styrke oppfølging av pasienten underveis i behandlingen. Dette er viktige elementer for den kommende anskaffelsen, sier Stensby.

Planlegger for mer dialog

- De URO har snakket med som driver ideell rusbehandling, sier at dialogen mellom Helse Sør-Øst og rusbehandlerne var helt annerledes i 2012, da det var mer gjensidig utveksling av respektive behov mellom partene, mens at det nå er mer instruks fra foretakets side. Hvordan oppleves denne beskrivelsen fra dere side?

- Vi har regelmessig dialog med våre avtaleparter. I vår kontakt med avtalepartene må vi sørge for at de behandles likt og innenfor regelverket. Vi har nylig oppdatert behovsvurderingen for TSB, der leverandører, arbeidstakerorganisasjoner og brukere ble invitert til møter og kunne gi innspill. Behovsvurderingen danner grunnlag for den kommende anskaffelsen. Helse Sør-Øst RHF planlegger ytterligere dialog med potensielle leverandører i den kommende anskaffelsen, sier Stensby.

- Det hevdes fra tilbyderne at inntrykket nå er at pris skal gjelde mer enn kvalitet i anbudsrunden. Det høres ikke betryggende ut. Hvordan skal behandlerne forholde seg til dette?

- Kvalitet i behandlingstilbudet er vesentlig, og blir vektlagt i anskaffelsen. I den kommende anskaffelsen er det ikke tatt stilling til forholdet mellom pris og kvalitet, sier Stensby i dag.

Hun forklarer videre at det i anskaffelsen fra 2024 ble stilt to typer kvalitetskrav, der de fleste er kvalitetskrav som alle tilbydere må oppfylle.

- Om disse ikke ble oppfylt, kunne tilbyderne avvises fra konkurransen. Dette var blant annet krav til kompetanse og kompetanseutvikling, krav til faglig innhold, brukermedvirkning, samarbeid og oppfølging. Det ble også stilt noen spesifikke krav til behandlingstilbudene for de ulike delytelsene, sier hun, og forklarer videre:

- I tillegg ble det stilt tre kvalitetskrav som tilbyderne ga en fyldig skriftlig besvarelse på. Dette var krav til behandlingsforberedende tiltak før innleggelse og oppfølging etter utskrivelse, krav til behandlingstilbud samt til bemanning og kompetanse. Det er disse tre kravene som ble vurdert sammen med pris. De tre kvalitetskravene ble vektet 40 prosent, mens pris ble vektet 60 prosent. Den reelle betydningen av kvalitet er derfor høyere enn 40 prosent, siden alle tilbydere også måtte oppfylle en rekke minimumskrav, mener Stensby.

Stensby sier at tilbudene Helse Sør-Øst kjøper, må oppfylle kravene som gjelder for behandling i spesialisthelsetjenesten.

- Samtidig har vi ansvar for å prioritere og fordele ressursene slik at vi samlet gir best mulig helsetjenester til pasientene i regionen.

- I ettertid medførte anbudsrotet flere rettssaker og stor bruk av penger på dette hos alle parter. Hva tenker foretaket om dette i ettertid?

- Anskaffelsen fra 2024 ble krevende. Nå har vi fått en endelig kjennelse, og den er i samsvar med Helse Sør-Øst RHFs opprinnelige vurdering. Deler av anskaffelsen ble derfor avlyst, og vil nå gjennomføres på nytt, avslutter Stensby.

Dette skjer i 2026.