Tre måneder rusfrihet er ikke et magisk tall

- ADHD Norge opplever at fagfolk i rusfeltet stort sett er enige i at denne grensen er moralsk fundert og ikke kunnskapsbasert, sier Monika Nordli, som er rådgiver i ADHD-Norge.

Nordli viser til Nasjonalfaglig retningslinje for utredning og behandling av ADHD, der det står at det under innleggelse kan gjøres en individuell vurdering – altså bruk av skjønn - i møte med pasienten, som dermed åpner for at sentralstimulerende legemiddel kan prøves ut på et tidligere tidspunkt enn de tre anbefalte månedene.

- Men hvilke kriterier skal dette skjønnet baseres på?

Hun ønsker en tydeligere Nasjonalfaglig retningslinje, i tråd med Helse Bergen sin veileder. Se veilederen her: Metodebok  

‍
Helsedirektoratet jobber med saken

Men Helsedirektoratet har foreløpig ikke utarbeidet noen ny nasjonal ADHD-veileder, og aksepterer derfor at helseforetak som Helse Bergen lager egne lokale retningslinjer i mellomtiden. Samtidig varsler direktoratet at dagens krav om tre måneders rusfrihet før behandling med sentralstimulerende kan bli vurdert på nytt og i større grad tilpasses individuelt.

- Det er ikke noe i veien for at flere helseforetak bruker lokale veiledere. Disse er oftest utviklet i et kompetent fagmiljø hvor man har gjort en god vurdering av eksisterende kunnskap og praksis, sier fungerende avdelingsdirektør Børge Myrlund Larsen i Helsedirektoratet

Myrlund Larsen svarer på ADHD Norges henvendelse via epost og forteller der at i den nasjonale faglige retningslinjen for ADHD, ADHD - Helsedirektoratet er det beskrevet at det skal dokumenteres rusfrihet ved klinisk vurdering og urinprøver de siste 3 måneder før oppstart av behandling med sentralstimulerende middel:

• Under behandling kan det gjøres en individuell vurdering av om sentralstimulerende legemiddel skal prøves ut på et tidligere tidspunkt.  
• Videre er anbefalingen i retningslinjen om tre måneders rusmiddelfrihet knyttet til oppstart av behandling med sentralstimulerende legemidler, og ikke til oppstart av utredning.  
• Det er stor forskjell på oppstart av utredning og oppstart av behandling med sentralstimulerende legemidler, og det er ikke anbefalinger i retningslinjen knyttet til rusmiddelfrihet før oppstart av utredning av ADHD.

- Jobbes det med en slik veileder Helse Bergen har utarbeidet fra sentralt hold, og i så fall: hvor er dere i prosessen?

‍- Gjennom et anmodningsvedtak 17. mars i 2025 ba Stortinget regjeringen gå gjennom og revidere nasjonale retningslinjer og veiledere for ADHD-utredning, medisiner og rusmiddelbruk. Helsedirektoratet har fått dette som et oppdrag i tildelingsbrev for 2026. Helsedirektoratet startet i 2024 et omfattende innsiktsarbeid om ADHD, og har i den forbindelse levert en rapport til Helse- og omsorgsdepartementet som heter Utredning av forslag til tiltak for barn og unge med uro, konsentrasjonsvansker og mistanke om ADHD - Helsedirektoratet, skriver Myrlund Larsen og legger til at:

- Rapporten inneholder ikke konkrete tiltak knyttet til ADHD og rusmiddelbruk. Hovedanbefalingen i rapporten er revisjon av Nasjonal faglig retningslinje. Som et ledd i dette arbeidet, vil Helsedirektoratet vurdere om det er grunnlag for å endre anbefalingen om rusfrihet før bruk av sentralstimulerende. ADHD og samtidige rusutfordringer: en catch 22-situasjon? - FHR

ADHD og rus: klinikerne trenger trygghet

- For noen pasienter er rusen nettopp en form for selvmedisinering mot ubehandlet ADHD. Da kan kravet om tre måneders rusfrihet bli en klassisk catch-22, sier Nordli.

Hun peker på at Helse Bergen tidlig var ute med egen skriftlig veileder, mens andre helseforetak fortsatt mangler tydelige prosedyrer.

- Vi lurer på om klinikerne føler seg trygge i vurderingene de skal gjøre når de skal avveie rusproblematikk opp mot ADHD, sier hun.

Nordli understreker at tre måneder aldri har vært et forskningsbasert «magisk tall».
- Det kunne like gjerne vært 6 eller 8 uker, sier hun, og håper behandlere vil se mer grundig på de underliggende årsakene til rusmisbruk, slik hun har inntrykk av at Helse Bergen gjør.

Lars Lien, Leder i Norsk psykiatrisk forening om ADHD og Rus:

‍

‍

Myrlund Larsen i Helsedirektoratet sier at i påvente av en nasjonal normering kan, som i dette tilfelle Helse Bergen, utvikle egne veiledere som også blir brukt av andre helseforetak.

- Helsedirektoratet utgir nasjonale faglige retningslinjer. Stor faglig uenighet innen et fagområde krever omfattende utredning og involvering av eksterne bidragsytere. Nasjonale faglige retningslinjer blir gitt på områder med behov for nasjonal normering. Dette er gjerne på problemstillinger der det er stor faglig uenighet og/eller stor variasjon i praksis. Disse kan ofte være gode supplement til de nasjonale retningslinjene, og er ofte begrunnet i lokale forhold og brukes i en fase hvor de nasjonale produktene trenger revisjon.  Det er ikke noe i veien for at flere helseforetak bruker lokale veiledere. Disse er oftest utviklet i et kompetent fagmiljø hvor man har gjort en god vurdering av eksisterende kunnskap og praksis.

- Er det viktig at veilederne i ulike foretak sammenstilles - altså fra dere - eller er det stor frihet av det gode?

- Helsedirektoratet har ikke noen formell myndighet over helseforetakene, og har ingen samlet oversikt over hvilke lokale veiledere som blir utviklet. Vi sammenstiller heller ingen veiledere fra ulike foretak. I en situasjon hvor en nasjonal faglig retningslinje eller en nasjonal veileder blir vurdert for revisjon vurderer vi ofte også om det vil være behov for kompetanseheving på fagområdet.  Generelt har Helsedirektoratet tillit til at behandlere gjør gode kliniske vurderinger. Det kan i en periode med udekket behov for faglige anbefalinger på et viktig felt føre til noe mer variasjon i tjenesten.

ADHD og rus en ond sirkel

Nordli forteller at flere med ADHD bruker alkohol eller cannabis for å regulere uro, tankekjør og søvnproblemer.
- Så blir det en ond sirkel: Man får ikke ADHD-medisin fordi man bruker rusmidler, samtidig som rusmidlene brukes fordi man ikke får hjelp for ADHD-symptomene, sier Nordli.

Hun mener debatten også handler om hvordan ulike rusmidler vurderes.

- Alkoholbruk møtes ofte med større toleranse enn illegale stoffer, selv når funksjonstapet kan være vel så stort. Vi opplever også at skillet mellom «bruk» og «avhengighet» ofte blir moralsk farget, sier hun.

ADHD Norge mottar hvert år mellom 1500 og 2000 henvendelser fra medlemmer og fagfolk som ønsker råd og veiledning. De to siste årene har det vært en økning i antall henvendelser som illustrerer problematikken.

Nordli beskriver for eksempel en ung mann som ringer ADHD Norge og ber om hjelp. Han fikk ADHD-diagnosen stilt som 15 åring, begynte på ADHD medisiner, men sluttet etter et par år, da han ikke opplevde effekt og fikk mer bivirkninger enn nytte.

- Så sliter han seg gjennom skolegang og i arbeidsliv, og bruker cannabis som selvmedisinering noen ganger hver uke for å få sove. Han sliter med depresjon og angst og fungerer ikke i jobb. I tillegg har han akkurat vært gjennom en skilsmisse. Mannen ønsker ny henvisning til DPS for oppstart av ADHD-medisin for å kunne fungere i jobb. Men, han får beskjed om at dette ikke kan skje, før han beviser at han kan være rusfri i tre måneder, forteller Nordli.

Mannen som kontaktet ADHD Norge fortviler, og opplever kravet som uoverkommelig og stilte spørsmålet: Ville en person med diabetes blitt nektet behandling fordi vedkommende spiste for mye sukker?

Nordli forteller også om en henvendelse de fikk fra en mor til en jente på videregående skole. Moren hadde lenge mistenkt ADHD hos datteren.

- I tillegg til symptomer som uoppmerksomhet, impulsivitet og hyperaktivitet sliter jenta med skolefravær, søvnproblemer og relasjoner, og bruker cannabis av og til for å få sove. Samtidig er familien redd for å være åpne om dette i møte med fastlegen, fordi de frykter at hun da vil bli avvist fra videre ADHD-utredning med krav om rusfrihet, sier Nordli.

- Da moren kontaktet rusbehandling anonymt, fikk hun beskjed om at datterens bruk trolig ikke var alvorlig nok til å kvalifisere for rusbehandling. Da står man igjen i en catch-22: Rusbruken er for liten til å få hjelp i rusfeltet, men stor nok til å skape problemer i ADHD utredning og behandling, sier Nordli.

Ikke all rusbruk ved ADHD er avhengighet

ADHD Norge etterlyser en mer nyansert tilnærming når det gjelder rusbruk hos personer med ADHD.

- Ikke all bruk av rusmidler er uttrykk for alvorlig avhengighet. Noen bruker cannabis eller alkohol i perioder som et forsøk på å håndtere uro, søvnproblemer eller følelsesregulering, sier Nordli.

Hun mener det bør være mulig å starte utredning, psykoedukasjon og oppfølging også før full rusfrihet er oppnådd.

- Funksjon, motivasjon og behandlingsallianse bør veie tyngre enn selve stofftypen. Hvis vi ikke klarer det, risikerer vi at flere faller mellom stolene, sier hun.

Helse Bergen utviklet egen veileder for ADHD og rusbruk

-Det er allerede åpning for å bruke skjønn i møte med kravet om tre måneders rusfrihet. Men skjønn kan være krevende og vi har laget denne veilederen for at leger og andre klinikere skal ha noe konkret og mer tydelig å forholde seg til, sier ROP-overlege Gunn Vivian Eide ved Helse Bergen.

‍
Ved Rus- og avhengighetsklinikken i Helse Bergen har ROP-overlege Gunn Vivian Eide sammen med kolleger utviklet en egen veileder for behandling av pasienter som bruker rusmidler, men samtidig ønsker behandling for ADHD.

- Vi krever rusfrihet, men ikke nødvendigvis i tre måneder. Ofte holder det med kortere perioder før vi starter behandling. Erfaringene er i mange tilfeller gode, sier hun:

- Det blir en vinn-vinn-situasjon. Pasienten får hjelp, og rusbruken reduseres.

Forskning støtter også en mer fleksibel tilnærming forteller Eide.
- En studie viser at opptil 90 prosent av pasienter diagnostisert med ADHD under aktiv rus fortsatt oppfyller kriteriene for ADHD etter 6 måneder med rusfrihet, sier hun.

Vi mistet pasientene

Utformingen av en veileder var ikke bare av hensyn til klinikere, men også til pasienter:

- Vi opplevde at vi mistet mange av ADHD-pasientene når vi krevde tre måneders rusfrihet, forteller Eide. Hun forteller at for mange som både har en ADHD-diagnose og en ruslidelse, kan total rusfrihet være svært vanskelig å oppnå.

- Særlig for dem som bruker rusmidler som selvmedisinering, kanskje nettopp mot symptomer fra ADHD. For dem må det finnes en «overkommelig gulrot» i andre enden. I de tilfellene vi valgte å starte medisinsk behandling før kravet om tre måneder var gjennomført, så vi ofte at det faktisk bidro til rusfrihet, sier Eide.

Impulsivitet på grunn av ADHD, selvmedisinering, og for noen også en ustabil livssituasjon, kan gjøre tre måneders rusfrihet til et urealistisk mål for mange mener overlegen. Denne innsikten ble startpunktet for en praksisendring som etter hvert ble systematisert i en lokal veileder i Helse Bergen.

‍Nasjonalfaglig ADHD-retningslinje åpner forindividuell vurdering

Den nasjonale ADHD-retningslinjen fra Helsedirektoratet anbefaler rusfrihet før diagnostikk og behandling, og dokumentert rusfrihet i tre måneder før oppstart av sentralstimulerende legemidler.

- Men, det står faktisk ikke et eksplisitt krav om rusfrihet i 3 måneder før utredning. Det er mer en tradisjon i psykiatrien å generelt kreve disse tre månedene rusfrihet før endelig diagnosesetting, sier overlegen.
Formuleringene i retningslinjen er ikke absolutte, det vil alltid være åpning for individuelle vurderinger, forklarer hun.

- Og der det åpner for skjønn, åpnes det også for både frihet og utfordring for den enkelte kliniker, legger hun til.

- På den ene siden er det positivt. Leger har plikt til å bruke skjønn og holde seg oppdatert på forskning og klinisk erfaring i møte med en enkelte. På den andre siden kan de bli vanskelig å navigere, og manglende tydelighet kan føre til ulik praksis, både mellom behandlere og mellom helseforetak, sier Eide.

Og slik ble en felles veileder til i Helse Bergen.

‍
- Arbeidet med veilederen startet rundt 2018, uten formelt mandat. Det er ikke uvanlig å lage lokale veiledere slik vi gjorde i Helse Bergen, men dette utfordret nasjonale anbefalinger og var derfor mer radikalt, sier hun. Initiativet ble utviklet parallelt med et nasjonalt kurs om ADHD og rus i Bergen, ledet av blant andre Svein Skjøtskift, spesialist i rus- og avhengighetsmedisin og psykiatri.

- Kurset fungerte som en arena for faglig diskusjon og vi fikk innspill fra hele landet. Skjøtskift hadde en essensiell rolle i å utvikle veilederen vi nå lener oss på, sier Eide.
- Veilederen vokste ut av dette kurset. Vi presenterte der hvordan vi jobber, fikk tilbakemeldinger på det, og justerte informasjon og kunnskap underveis, sier Eide.

Også andre var nysgjerrige på hvordan Helse Bergen praktiserte medisinering opp mot krav om rusfrihet, for eksempel fengselshelsetjenesten i Bergen, sier hun.

Risiko ved kombinasjon av ADHD-medisin og rusmidler

Eide understreker likevel at kombinasjonen av rusmidler og sentralstimulerende medisiner selvsagt kan være farlig.

- Særlig gjelder dette sentralstimulerende rusmidler som kokain og amfetamin. Det kan gi alvorlig belastning på hjerte og kar, og øke risikoen for hjerneslag, sier hun.
Også alkohol og cannabis vurderes nøye.

- Alkohol kan øke risiko for blant annet hjertesykdom og blodpropp i kombinasjon med ADHD-medisin, mens cannabis kan senke terskel for psykose. Så ja, vi gjør individuelle vurderinger i tråd med veilederen vår. Og for pasienter som planlegger å fortsette å ruse seg og ikke har motivasjon til å slutte, sier vi nei til sentralstimulerende medisine. Da må de velge, sier Eide.

En sentral del av den nye praksisen er tett oppfølging, særlig de første månedene:

- Hvis en pasient har en enkeltstående russprekk, og slår ut på for eksempel MDMA etter åtte uker, tar vi ikke nødvendigvis medisinen bort av den grunn, av samme grunn som at man ikke tar vekk insulin fra noen med diabetes fordi de spiser et litt for stort kakestykke. Men vi snakker om risiko, avtaler og videre plan med pasienten, sier Eide. En slik dialogbasert tilnærming bygger dermed på tillit, og på erfaringer med at pasienter ofte er mer ærlige når de møtes med fleksibilitet forteller Eide.

Flere helseforetak har begynt å justere sin praksis i tråd med Helse Bergen.

- Jeg tror det langt på vei er faglig enighet om at den nasjonale retningslinjen bør oppdateres, sier overlegen og legger til at overdreven respekt for retningslinjer kan også være farlig.
- I noen tilfeller kan det å ikke gi behandling være mer skadelig enn å gi den, sier hun. For noen sårbare ungdommer kan for eksempel det å miste ADHD-medisin bety at de faller ut av utdanning eller jobb.
‍
Samtidig er feltet preget av usikkerhet, ikke minst fordi tilsynspraksis kan variere.

- Noen behandlere forteller at de har opplevd kritikk fra statsforvalteren ved avvik fra tre-månedersregelen, mens andre steder i landet ser det ut til at statsforvalteren ikke er opptatt av dette. Det er derfor viktig at det blir satt en bedre nasjonal praksis, mener Eide.

Arild Knutsen, fra straff til hjelp:

‍